様式第５号（第７条関係）
　　　年　　月　　日

松川村長　　様

請求者　住　　所　　松川村
氏　　名　　　　　　　　　　　　 ㊞
電話番号

松川村結婚新生活支援補助金交付請求書

　　　　年　　　月　　　日付　松DX第　　号で交付決定のあった、松川村結婚新生活支援補助金について、下記のとおり請求します。
　

記

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円
　　
　　

【補助金の振込先】
金融機関名	

	銀行・金庫
農協	支店名	

	本店・支店
本所・支所	
預金の種類	普通　・　当座　・　その他（　　　　　　　　　）	
口座番号	
	
口座名義	(ﾌﾘｶﾞﾅ) 	

※口座名義については、必ず請求者の氏名と一致すること。